Solicitud para Living Safely in Jackson Square Youth Organizing
¡Gracias por tu interés en en convertirse en un organizador juvenil de Living Safely in Jackson Square (LSJS)!
Instrucciones: Todo lo marcado como “obligatorio” debe ser completado. Todas las fechas deben escribirse en el formato mm/dd/aaaa.
Información del Programa
Nombre:
Apellido:
¿Cóme te enteraste de nuestro programa?
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Artes Culturales
Participante actual or anterior de HSTF
Un Familiar
Volante de Información
Amigo/a
Un Evento de HSTF
Una Feria de Oportunidades/Recursos
Redes Sociales
Presentación Escolar
Excursión Escolar
Profesor/a
Otro
Si seleccionó otro, un familiar, amigo/a, o profesor/a arriba, por favor escribe su nombre a continuación.
¿Por qué te interesa ser organizador juvenil de LSJS? Por favor, responde en 3 a 5 oraciones.
Información del Participante
Fecha de Nacimiento:
MES/DÍA/AÑO
Edad:
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15 años
16 años
17 años
18 años
19 años
Dirección:
Ciudad:
Estado:
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Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Puerto Rico
Virgin Island
Northern Mariana Islands
Guam
American Samoa
Palau
Código Postal:
Número de Teléfono de Casa:
Número de Celular (si está disponible):
Correo Electrónico:
Género:
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Hembra
Masculino
No Binario
Prefiero no decirlo
En cuestionamiento de género
En transición de género
Prefiero autodescribirme
Si seleccionó "Prefiero autodescribirme," especifique:
¿Cuál de las siguientes te describe mejor?
Asiático o Isleño Pacífico
Negro o Afroamericano
Hispano o Latino
Nativo Americano o Nativo de Alaska
Blanco o caucásico
Multirracial o Birracial
Una raza / etnia que no figura aquí
Si seleccionó "multirracial o birracial" o "raza/etnicidad no incluida aquí," especifique:
País de Nacimiento:
Please select...
Brasil
Cabo Verde
Colombia
Costa Rica
Cuba
Ecuador
El Salvador
Estados Unidos
Guatemala
Haití
Honduras
Jamaica
Mexico
Otro
Panamá
Perú
Puerto Rico
República Dominicana
Venezuela
¿Está matriculado en la escuela?
Please select...
Sí, escuela secundaria o preparatoria
Sí, la universidad
Sí, estoy inscrito en otro tipo de programa de formación (por ejemplo, aprendizaje)
No, me gradué de la escuela secundaria
Ninguno de los anteriores
¿En qué grado está?
Please select...
8º
9º
10º
11º
12º
Recién Graduad@
Otro
Si seleccionó "me gradué" arriba, ¿en qué año le graduó?
Please select...
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
Otro
Si seleccionó "otro" grado, por favor especifique.
¿A qué escuela secundaria asistió?
Please select...
Academy of the Pacific Rim
Another Course to College
Boston Arts Academy
Boston Collegiate
Boston Day & Evening Academy
Boston Green Academy
Boston International & Newcomers Academy
Boston Latin Academy
Boston Latin School
Boston Preparatory
Boston Teachers Union School
Brighton High
Brooke High
Burke High
Charlestown High
City on a Hill (Dudley)
Codman Academy
Community Academy of Science and Health
Conservatory Lab Charter School
Dearborn STEM Academy
East Boston High
Edward M. Kennedy Academy for Health Careers
English High
Excel High
Fenway High
Greater Egleston High
Madison Park
Margarita Muniz Academy
MATCH High
Meridian Academy
METCO
New Mission High
O'Bryant High
Roxbury Preparatory
Ruth Batson Academy
Snowden International High
TechBoston Academy
Otro
¿A qué escuela asiste?
Please select...
Academy of the Pacific Rim
Another Course to College
Boston Arts Academy
Boston Collegiate
Boston Day & Evening Academy
Boston Green Academy
Boston International & Newcomers Academy
Boston Latin Academy
Boston Latin School
Boston Preparatory
Boston Teachers Union School
Brighton High
Brooke High
Burke High
Charlestown High
City on a Hill (Dudley)
Codman Academy
Community Academy of Science and Health
Conservatory Lab Charter School
Curley
Dearborn STEM Academy
East Boston High
Edward M. Kennedy Academy for Health Careers
English High
Excel High
Fenway High
Greater Egleston High
Hennigan
Madison Park
Margarita Muniz Academy
MATCH High
MATCH Middle
Meridian Academy
METCO
New Mission High
O'Bryant High
Roxbury Preparatory
Ruth Batson Academy
Snowden International High
TechBoston Academy
UP Academy Dorchester
Young Achievers Science and Math
Otro
Si seleccionó “otro” o “METCO”, escriba el nombre de su escuela a continuación.
Información del Padre o Guardián
Primer Nombre y Apellido del Padre/ Guardián:
Relación con el Participante:
Número de Teléfono de la Casa del Padre/Guardián:
Número Celular del Padre/Guardián:
Correo Electrónico del Padre/Guardián:
País de Nacimiento del Padre/Guardián:
Please select...
Brasil
Cabo Verde
Colombia
Costa Rica
Cuba
Ecuador
El Salvador
Estados Unidos
Guatemala
Haití
Honduras
Jamaica
Mexico
Panamá
Perú
Puerto Rico
República Dominicana
Venezuela
Otro
¿La dirección del padre/tutor es la misma que la dirección del participante que figura arriba?
Sí
No
Dirección del Padre/Guardián:
Consentimiento para Recibir Mensajes de Texto del Hyde Square Task Force
Método de Comunicación Preferido:
Correo electrónico
Texto
Teléfono
Idioma preferido
Ingles
Espanol
Otro
¿Cual es tu idioma preferido?
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Sí, lo entiendo.
Firmas para Enviar
La información proporcionada en este formulario es verdadera
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Sí, estoy de acuerdo
La información proporcionada en este formulario es verdadera y el padre y el
solicitante saben que se está enviando esta solicitud.
Sí, estoy de acuerdo
Firma del Padre/Guardián:
Firma del Participante:
Fecha de Hoy:
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