Formulario de Inscripción de Hyde Square Task Force

¡Gracias por su interés en unirse a nuestros programas! Estamos muy felices de que va a ser parte de Hyde Square Task Force.

Si se está inscribiendo en JEA o Caminos y asiste a la escuela, le pediremos que cargue una copia de una tarjeta de calificaciones reciente o informe de progreso académico.

Si se está inscribiendo en JEA o Caminos, le pediremos que cargue documentos de prueba de residencia.

Si tiene otra pregunta sobre la inscripción, comuníquese con recruitment@hydesquare.org.

Información del Participante

Primer Nombre del Participante

Apellido del Participante

Correo Electrónico del Participante

¿En qué programa(s) te estás inscribiendo?

Artes CulturalesCaminos

Jóvenes en Acción (JEA)

Living Safely in Jackson Square Youth Organizing

¿El participante tiene 18 años o más?

Información Académica

Utilice este espacio para informarnos sobre cualquier necesidad de apoyo de aprendizaje, emocional y/o conductual que nuestro personal debe tener en cuenta.

¿Tiene usted un IEP?

IEP stands for Individualized Education Program. The purpose of an IEP is to lay out the special education instruction, supports, and services a student needs to thrive in school. IEPs are part of PreK–12 public education.

¿Tiene usted un plan 504?

504 plans are formal plans that schools develop to give kids with disabilities the support they need. 504 plans often include accommodations. Accommodations don’t change what kids learn, just how they learn it. The goal is to remove barriers and give kids access to learning.

Información Académica (Para ser completado por el padre/tutor)

Utilice este espacio para informarnos sobre cualquier necesidad de apoyo de aprendizaje, emocional y/o conductual que nuestro personal debe tener en cuenta para su hijo/a.

¿El/La participante tiene un IEP?

¿El/La participante tiene un plan 504?

Información de Contacto de Emergencia

Proporcione la información de contacto de al menos una persona con la que podamos contactar en su nombre en caso de emergencia. Esto puede incluir a sus padres, otros familiares, parejas, compañeros del cuarto, amigos u otras personas.

Primer Nombre y Apellido - Contacto de Emergencia

Relación Contigo

Número de Teléfono - Contacto de Emergencia

¿Le gustaría proporcionar un contacto de emergencia adicional?

Primer Nombre y Apellido - Contacto de Emergencia Adicional

Relación Contigo

Número de Teléfono - Contacto de Emergencia Adicional

Información de Contacto de Emergencia (Para ser completado por el padre/tutor)

Padres/Tutores, recibimos su información de contacto en la solicitud inicial del programa y siempre serán nuestro primer contacto en caso de emergencia. Esta sección proporciona una persona de contacto alternativa en caso de que no podamos contactarlos en una emergencia.

Primer Nombre y Apellido - Contacto de Emergencia

Relación con el/la Participante

Número de Teléfono de Contacto de Emergencia

¿Le gustaría proporcionar un contacto de emergencia adicional?

Primer Nombre y Apellido - Contacto de Emergencia Adicional

Relación con el/la Participante

Número de Teléfono de Contacto de Emergencia Adicional

Carga de documentos médicos (opcional)

Si tiene algún plan o documento médico (ej. plan de alergia, plan de asma) que desee compartir con nosotros, cárguelo aquí.

Información y Verificación de Ingresos

Se nos solicita recopilar la siguiente información como condición para recibir los fondos federales de la Oficina del Alcalde para el Desarrollo de la Fuerza Laboral (OWD). Esta información es confidencial y se utiliza para verificar que los fondos de la OWD beneficien a los residentes elegibles de Boston. Por favor, complete toda la información del hogar del participante del programa.

¿Cuántas personas viven en su hogar?

1 Persona: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

2 Personas: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

3 Personas: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

4 Personas: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

5 Personas: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

6 Personas: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

7 Personas: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

8 Personas o Más: Seleccione el rango de ingresos que mejor describa su hogar.

Por favor, cargue su documento de comprobante de residencia (un documento que incluya su dirección).

Certifico que mi hogar cumple con los requisitos de ingresos para el Programa de Subvenciones para el Desarrollo Comunitario (CDBG) financiado por el gobierno federal, según se detalla antes. Asimismo, certifico que la información proporcionada anteriormente es veraz y fidedigna, y reconozco que dicha información está sujeta a verificación por parte de la Oficina de Vivienda del Alcalde de la Ciudad de Boston (MOH) y/o el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos o sus agentes.

Sí, estoy de acuerdo.

Información adicional (a completar por el participante)

Si seleccionó "algo más", descríbalo a continuación.

¿Cuál es tu talla de camiseta (talla unisex para adultos)?

¿Cuál es el nivel de educación más alto que obtuvo uno de sus padres en Estados Unidos? Responda esta pregunta solo para el padre con el nivel de educación más alto y solo para estudios/títulos en Estados Unidos.

Consentimientos

Seleccione una opción a continuación para cada uno. La firma y la fecha al final se aplicarán a los tres consentimientos.

Divulgación de registros escolares: Como parte de este programa, recibirás apoyo educativo gratuito. Para ayudarnos con esto, te pedimos que compartas el acceso a tus calificaciones, para que podamos apoyarte académicamente. Para los participantes que están en la escuela secundaria, revisaremos las calificaciones dos veces por trimestre. Para los participantes que asisten a un colegio, universidad u otro programa postsecundario, solicitaremos evidencia de progreso académico (como expedientes académicos no oficiales o calificaciones intermedias) aproximadamente dos veces por semestre. La información de lanzamiento se encuentra a continuación: Doy mi consentimiento y autorización para la divulgación de mis registros escolares y de clase al personal de Hyde Square Task Force (HSTF). Si HSTF no puede obtener estos registros directamente de mi escuela, acepto proporcionárselos si así lo solicita. Entiendo que toda la información y los registros se mantendrán confidenciales y se utilizarán únicamente para coordinación y asistencia académica. Los registros que se solicitan incluyen, entre otros, registros de asistencia, boletas de calificaciones e informes de progreso, horarios de clases, puntajes de exámenes estandarizados, planes educativos individuales y/o planes 504 (si corresponde).

Tienes mi consentimiento.No tienes mi consentimiento.

Consentimiento Médico: Por la presente, autorizo a Hyde Square Task Force a administrarme primeros auxilios básicos y/o RCP y/o llevarme a un hospital y asegurarme tratamiento médico cuando cualquier demora pudiera ser peligrosa para mi salud.

Tienes mi consentimiento.No tienes mi consentimiento.

Acuerdo de Liberación y Renuncia de Responsibilidad por la Participación: Este acuerdo es de parte y entre Hyde Square Task Force (en lo sucesivo denominado HSTF) y el individuo cuyo nombre es firmado e impreso a continuación (de ahora en adelante el participante).

Yo, por este medio, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Estoy participando en una programa de HSTF, durante el cual participaré en talleres de actividad física. Reconozco que participación en estas actividades requieren esfuerzo físico que puede ser extenuante y puede causar daño físico, y estoy completamente consciente de los riesgos y peligros asociados.

2. Entiendo que es mi responsabilidad consultar con un médico antes y sobre mi participación en cualquier programa del HSTF. Declaro y garantizo que estoy en buena forma física y que no padezco ninguna condición médica que me impida participar plenamente en cualquier programa del HSTF.

3. Al ser autorizado a participar en cualquier programa de HSTF, acepto asumir responsabilidad total por cualquier riesgo, lesión o daño, conocido o desconocido, en el que pueda incurrir como resultado de participar en el programa.

4. Al considerar adicionalmente mi participación en un programa de HSTF, consciente, voluntaria y expresamente renuncio a cualquier reclamo que pueda tener contra HSTF y sus empleados, miembros de la junta, funcionarios, voluntarios y personal por daños y lesiones, incluida la muerte, que pueda sufrir como resultado de participar en el programa.

5. Yo y mis herederos o representantes legales liberamos, renunciamos, eximimos y nos comprometemos a no demandar a HSTF y sus empleados, miembros de la junta, funcionarios, voluntarios y personal por cualquier lesión o muerte causada por mi participación voluntaria en cualquier programa de HSTF.

He leído la exención de responsabilidad anterior y comprendo plenamente su contenido. Acepto voluntariamente los términos y condiciones establecidos anteriormente. Este acuerdo permanecerá vigente mientras participe en cualquier programa de HSTF.

Yo, por este medio, estoy de acuerdo con lo anterior.

Consentimientos (Para ser completado por el padre/tutor)

Seleccione una opción a continuación para cada uno. La firma y la fecha al final se aplicarán a los tres consentimientos.

Divulgación de registros escolares del participante: Como parte de los programas de HSTF, el participante recibirá apoyo educativo gratuito. Para facilitarnos esto, le solicitamos que comparta el acceso a las calificaciones del participante para que podamos brindarle apoyo académico. En el caso de los participantes que asisten a la secundaria o preparatoria, revisaremos sus calificaciones dos veces por trimestre. En el caso de los participantes que asisten a una universidad u otro programa postsecundario, solicitaremos evidencia de progreso académico (como transcripciones no oficiales o calificaciones parciales) aproximadamente dos veces por semestre. La información de divulgación es la siguiente: Doy mi consentimiento y autorización para la divulgación de los registros escolares y de clase de mi hijo/a al personal de Hyde Square Task Force (HSTF). Si HSTF no puede obtener estos registros directamente de la escuela de mi hijo/a, acepto proporcionarlos si se me solicitan. Entiendo que toda la información y los registros se mantendrán confidenciales y se utilizarán únicamente para la coordinación y asistencia académica. Los registros solicitados incluyen, entre otros, registros de asistencia, boletas de calificaciones e informes de progreso, horarios de clases, resultados de exámenes estandarizados, planes educativos individuales y/o planes 504 (si corresponde).

Tienes mi consentimiento para los registros escolares.No tienes mi consentimiento para los registros escolares.

Consentimiento Médico: Por la presente doy permiso al Hyde Square Task Force para administrar primeros auxilios básicos y/o RCP y/o llevar a mi hijo a un hospital y obtener tratamiento médico cuando no pueda localizarme o cuando la demora sea peligrosa para la salud de mi hijo.

Tienes mi consentimiento.No tienes mi consentimiento.

Acuerdo de Liberación y Renuncia de Responsibilidad por la Participación: Este acuerdo es de parte y entre Hyde Square Task Force, la persona cuyo nombre figura a continuación como participante (en adelante, el participante) y el padre/tutor del participante. Como padre/tutor del participante, por la presente acepto lo siguiente:

1. Mi hijo/a participa en un programa de Hyde Square Task Force, durante el cual participará en talleres de actividad física. Reconozco que su participación en dichas actividades requiere un esfuerzo físico que puede ser extenuante y causar lesiones físicas, y soy plenamente consciente de los riesgos y peligros que conlleva.

2. Entiendo que es mi responsabilidad consultar con un médico antes de y sobre la participación de mi hijo/a en cualquier programa de Hyde Square Task Force. Declaro y garantizo que está en buena forma física y que no padece ninguna condición médica que impida su plena participación en cualquier programa de Hyde Square Task Force.

3. Al considerar la participación de mi hijo/a en cualquier programa del Hyde Square Task Force, acepto asumir la plena responsabilidad por cualquier riesgo, lesión o daño, conocido o desconocido, que mi hijo/a pueda sufrir como resultado de su participación en el programa.

4. Al considerar también la participación de mi hijo/a en un programa del Hyde Square Task Force, renuncio consciente, voluntaria y expresamente a cualquier reclamación que pueda tener contra el Hyde Square Task Force y sus empleados, miembros de la junta directiva, directivos, voluntarios y personal por daños y lesiones, incluido el fallecimiento, que mi hijo/a pueda sufrir como resultado de su participación en el programa.

5. Yo y mis herederos o representantes legales eximimos, renunciamos, exoneramos y nos comprometemos a no demandar al Hyde Square Task Force y a sus empleados, miembros de la junta directiva, directivos, voluntarios y personal por cualquier lesión o fallecimiento causado por la participación voluntaria de mi hijo/a en cualquier programa del Hyde Square Task Force.

He leído la exención de responsabilidad anterior y comprendo completamente su contenido. Acepto voluntariamente los términos y condiciones establecidos anteriormente. Este acuerdo permanecerá vigente mientras mi hijo/a participe en cualquier programa de Hyde Square Task Force.

Estoy de acuerdo.

Carga de Calificaciones

Cargue una tarjeta de calificaciones reciente, informe de progreso académico, o captura de pantalla de su información académica.

Consentimientos y Firmas

Firma del Participante

Firma del Padre/Tutor

Fecha de Hoy

MM/DD/AAAA

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